Welke gegevens moet het wondzorgdossier bevatten?

De minimale inhoud van het wondzorgdossier:

• Basisgegevens – ongeacht het soort wonde:
  • Datum van de verpleegkundige anamnese (eerste wondzorgbezoek)
  • Identificatiegegevens van de patiënt
  • Identificatiegegevens:
    • Huisarts
    • Arts-specialist (indien gekend)
    • Verpleegkundige
    • Referentieverpleegkundige inzake wondzorg (facultatief)
    • Contactperso(o)n(en) voor de patiënt
• Minimale gegevens bij eenvoudige wondzorg
  • Beïnvloedende factoren:
    • Medische, heelkundige of therapeutische antecedenten
    • Contactallergieën
    • Geneesmiddelen die een invloed hebben op wondzorg
    • Therapietrouw (indien relevant)
    • Andere relevante gegevens
  • Verpleegkundige diagnose:
    • Beschrijving van de wonde(n)
      • aantal
      • lokalisatie
      • mogelijke oorzaak/aard
      • begin- en einddatum (van zodra gekend) van de behandeling
      • vermoedelijke ontstaansdatum van de wonde
      • type
    • Evaluatie van de wonde(n)
      • foto
        • bij de eerste verbandwissel
        • bij eenmalige verlenging
        • bij overgang van eenvoudige naar complexe wondzorg

      • beoordeling van

        • aanwezigheid inflammatie
        • exsudaat
          • hoeveelheid
          • type
        • wondranden en wondomgeving
        • pijn (en eventuele behandeling)

        Bij verlenging of bij een overgang van een eenvoudige naar een complexe wondzorg is een volledige evaluatie aangewezen op basis van de meest recente Evidence Based instrumenten en inzichten.

         

• Minimale gegevens bij complexe wondzorg

  • Beïnvloedende factoren:
    • Medische, heelkundige of therapeutische antecedenten
    • Contactallergieën
    • Geneesmiddelen die een invloed hebben op wondzorg
    • Therapietrouw
    • Andere:
      • hygiëne
      • voeding
      • hydratatie
      • verlies van mobiliteit
      • psychisch sociale factoren
      • …
  • Verpleegkundige diagnose:
    • Beschrijving van de wonde(n)
      • aantal
      • lokalisatie
      • mogelijke oorzaak/aard
      • begin- en einddatum (van zodra gekend) van de behandeling
      • vermoedelijke ontstaansdatum van de wonde
      • type
    • Evaluatie van de wonde(n): foto en beschrijving bij aanvang én ten minste om de 14 dagen
      • foto
      • (geschatte) afmetingen
        • diepte/ondermijning (bij o.a. fistel)
        • breedte
        • lengte
      • status wondbodem in percentage
        • granulerend (rood)
        • fibrineus (geel)
        • necrose (zwart)
        • andere
      • aanwezigheid infectietekens: ja (specifieer) of nee/staalname?
      • exsudaat
        • hoeveelheid
        • type

      • beschrijving wondranden en wondomgeving en evaluatie van de pijn (en eventuele behandeling)

         

• Minimale gegevens bij bijkomende verstrekkingen complexe wondzorg

  • Beïnvloedende factoren:
    • Medische, heelkundige of therapeutische antecedenten
    • Contactallergieën
    • Geneesmiddelen die een invloed hebben op wondzorg
    • Therapietrouw
    • Andere:
      • hygiëne
      • voeding
      • hydratatie
      • verlies van mobiliteit
      • psychisch sociale factoren
      • …
  • Verpleegkundige diagnose:
    • Beschrijving van de wonde(n)
      • geschatte gemiddelde tijdsduur
      • aantal
      • lokalisatie
      • mogelijke oorzaak/aard
      • begin- en einddatum (van zodra gekend) van de behandeling
      • vermoedelijke ontstaansdatum van de wonde
      • type
    • Evaluatie van de wonde(n): foto en beschrijving bij aanvang én ten minste om de 14 dagen
      • foto
      • (geschatte) afmetingen
        • diepte/ondermijning (bij o.a. fistel)
        • breedte
        • lengte
      • status wondbodem in percentage
        • granulerend (rood)
        • fibrineus (geel)
        • necrose (zwart)
        • andere
      • aanwezigheid infectietekens: ja (specifieer) of nee/staalname?
      • exsudaat
        • hoeveelheid
        • type
      • beschrijving wondranden en wondomgeving
      • evaluatie van de pijn (en eventuele behandeling)

Naast deze basis- en minimale gegevens maak je je verzorgingsplan op waarin je je planning (tijdstippen) beschrijft en ingaat op de behandeling zoals het debrideren, ontsmetten, afdekken van de wonde, etc.

De rapportage van andere verpleegkundige observaties noteer je in het verpleegkundig dossier.

Bron: RIZIV- Wondzorg aanrekenen als thuisverpleegkundige