Bezwaarschrift bij afscoring van de KATZ-schaal

Wat is een bezwaarschrift? 

Mutualiteiten voeren gerichte controlebezoeken uit bij patiënten om na te gaan of de ingeschatte KATZ-score en de bijhorende zorgzwaarte correct zijn. Deze controles gebeuren steeds fysiek door een controlerende verpleegkundige van de mutualiteit. 

De inschaling van zorgzwaarte blijft echter een beoordeling van mensen en bevat onvermijdelijk een subjectief element. Zo kan de toestand van een patiënt sterk variëren naargelang het tijdstip van de dag (bijvoorbeeld ’s ochtends versus ’s namiddags). 

Wanneer de controlerende verpleegkundige de zorgzwaarte lager inschat dan de door jou doorgegeven KATZ-score, kan je als verpleegkundige een bezwaarschrift indienen. In dat bezwaarschrift formuleer je objectieve en onderbouwde argumenten om je oorspronkelijke inschatting te staven. 

Doel van het bezwaarschrift 

Een afscoring is niet altijd correct of volledig gegrond, net omwille van het subjectieve karakter van de inschatting. Een bezwaarschrift biedt je de mogelijkheid om: 

• Je initiële KATZ-score inhoudelijk toe te lichten;
• Objectieve elementen uit je verslaggeving aan te halen;
• Een (gedeeltelijke) afscoring te vermijden of te corrigeren. 

Hoe weet je dat er een afscoring is? 

Na een controlebezoek ontvangt de verpleegkundige die de toiletaanvraag indiende via MyCarenet een bericht wanneer er een afscoring op de KATZ-schaal is uitgevoerd.  

• Vanuit de mutualiteit heeft men als doelstelling om deze melding binnen de 10 kalenderdagen na het controlebezoek uit te sturen.
• Soms brengt de patiënt je al eerder op de hoogte dat er een controle heeft plaatsgevonden. Deze wordt na het bezoek niet op de hoogte gebracht van het resultaat van het controlebezoek. 

Moet je bij elke afscoring een bezwaarschrift indienen? 

Nee. Een bezwaarschrift is niet verplicht, maar bevelen we wel sterk aan. 

Aangezien een toiletaanvraag altijd weloverwogen gebeurt, was deze voor jou correct. Dat mag dan ook verdedigd worden. Je hebt altijd wel twee keuzes: 

• Ga je akkoord met de afscoring, dan hoef je geen bezwaarschrift in te dienen.
• Ga je niet akkoord met de inschatting van de controlerende verpleegkundige, dan kan je een bezwaarschrift indienen.    

Hoe stel je een bezwaarschrift op? 

Een sterk bezwaarschrift start al vóór een eventuele afscoring, namelijk met een correcte, regelmatige en objectieve verslaggeving in het patiëntendossier en een zorgplan waarin je de KATZ-score duidelijk motiveert. 

Belang van goede verslaggeving 

• Zorg voor consequente en gedetailleerde verslaggeving.
• Bij forfaitpatiënten neem je minstens elke twee weken een evaluatie van de KATZ-score op in het dossier.
• Hoe vollediger en concreter je dossier, hoe sterker je bezwaarschrift. Wil je hier meer verdieping in, dan raden we je aan om onze webinar te volgen, KATZ-gelinkt. Deze zal je duidelijk uitleggen hoe je elementen uit je dossier kan linken aan je KATZ-score. 

Argumentatie in het bezwaarschrift 

• Argumenteer item per item van de KATZ-schaal waarvoor de afscoringen zijn gedaan.
• Gebruik terminologie die aansluit bij de officiële KATZ-inschalingen.
• Baseer je argumentatie expliciet op je verpleegkundig verslag. 

Voorbeeld – wassen: 

• Bovenlichaam: gedeeltelijke hulp nodig
• Onderlichaam: volledige hulp nodig 

Binnen de KATZ-schaal wordt een onderscheid gemaakt tussen boven- en onderlichaam. Neem dit onderscheid dus ook expliciet op in je verslaggeving én in je bezwaarschrift. 

Daarnaast is de intensiteit van de hulp essentieel. Vermeld: 

• Welke hulp nodig is;
• Waarom deze hulp noodzakelijk is (bijvoorbeeld motorische beperking, evenwichtsstoornissen, cognitieve problemen). 

Ondersteuning door de huisarts 

Een gemotiveerde brief van de huisarts bij je bezwaarschrift is noodzakelijk.    

• Vraag de arts om de verschillende items van de KATZ-schaal expliciet te benoemen.
• Werk eventueel met een sjabloon als leidraad voor de arts.

Voor zowel een bezwaarschrift als een begeleidend schrijven van de arts kan je een sjabloon terugvinden via 'Mijn dossier' of 'Het klantenportaal'.

Hoe bezorg je het bezwaarschrift aan de mutualiteit? 

• Zorg dat je bezwaarschrift ondertekend is met vermelding van je RIZIV-erkenningsnummer en je mailadres
• Dien je bezwaarschrift in binnen de 10 kalenderdagen na ontvangst van de afscoringsmelding.
• Verzending gebeurt via een aangetekende zending aan de betrokken mutualiteit.
• We geven ook het advies om alle documenten na te mailen en digitaal te bewaren. 
   

Wanneer ontvang je een beslissing? 

De mutualiteit streeft ernaar om je binnen 25 kalenderdagen na ontvangst van het bezwaarschrift een beslissing te geven via MyCarenet. Helaas merken we dat dit vaak niet de realiteit is. 

Gevolgen van de beslissing 

Bezwaarschrift aanvaard 

• Je kan de zorg verderzetten volgens je oorspronkelijke KATZ-score.
• Blijf aandacht besteden aan een nauwkeurige en regelmatige verslaggeving. 

Bezwaarschrift gedeeltelijk of niet aanvaard 

Voorbeeld: forfait A werd gescoord, mutualiteit schaalt af naar T2. 

Situatie 1: bezwaarschrift verworpen 

• Alle zorgen toegediend vanaf 90 kalenderdagen vóór het eerste MyCarenet-bericht van afscoring moeten gefactureerd worden volgens de nieuwe KATZ-score.
• Het te veel ontvangen bedrag moet worden terugbetaald aan de mutualiteit.
• Eventueel aangerekend remgeld binnen deze periode moet worden teruggestort aan de patiënt.
• De nieuwe score blijft ook van toepassing gedurende 90 kalenderdagen na het eerste bericht.
• Enkel bij een nieuwe situatie met impact op de zorgzwaarte (bv. val, ziekenhuisopname, plotse ernstige achteruitgang) kan een herinschaling gebeuren. Let wel: deze herinschaling kan enkel na het indienen van een bewaarschrift dat ook goedgekeurd dient te worden.    

Situatie 2: bezwaarschrift gedeeltelijk aanvaard 

Voorbeeld: forfait A wordt niet behouden, maar de mutualiteit aanvaardt T7 in plaats van T2. 

• Dezelfde regels als in situatie 1 zijn van toepassing, maar dan volgens de T7-score.
• Alle zorgen in de periode van 90 kalenderdagen vóór en na de beslissing mogen enkel gefactureerd worden volgens T7.
• Eventuele terugbetalingen aan mutualiteit en patiënt blijven van toepassing. 

Praktijken aangesloten bij de erkende dienst van Connectgroep dienen de beslissing altijd door te geven. Enkel dan kunnen wij de facturatie correct organiseren en eventuele terugvorderingen zoveel mogelijk vermijden.