Recours contre la réduction du score KATZ

Qu’est-ce qu’un recours? 

Les mutualités effectuent des visites de contrôle ciblées auprès des patients afin de vérifier si le score KATZ évalué et le niveau de dépendance correspondant sont corrects. Ces contrôles sont toujours réalisés physiquement par un(e) infirmier(ère) contrôleur(se) de la mutualité. 

L’évaluation du niveau de dépendance reste toutefois une appréciation humaine et comporte inévitablement une part de subjectivité. L’état d’un patient peut varier fortement selon le moment de la journée (par exemple le matin versus l’après-midi). 

Lorsque l’infirmier(ère) contrôleur(se) évalue le niveau de dépendance à un degré inférieur à celui correspondant au score KATZ que vous avez transmis, vous pouvez, en tant qu’infirmier(ère), introduire un recours. Dans ce recours, vous formulez des arguments objectifs et étayés afin de justifier votre évaluation initiale. 

Objectif du recours 

Une réduction de score n’est pas toujours correcte ou pleinement fondée, précisément en raison du caractère subjectif de l’évaluation. 

Un recours vous permet de: 

• Expliquer de manière approfondie votre score KATZ initial ;
• Mettre en avant des éléments objectifs issus de votre dossier infirmier ;

• Éviter ou corriger une réduction (totale ou partielle) du score. 

   

Comment sais-tu qu’il y a une diminution du score KATZ?

Après une visite de contrôle, l’infirmier(ère) ayant introduit la demande via MyCarenet reçoit un message en cas de réduction du score KATZ. 

• La mutualité vise à envoyer cette notification dans les 10 jours calendrier suivant la visite de contrôle. 

• Il arrive que le patient vous informe plus tôt qu’un contrôle a eu lieu. Le patient n’est toutefois pas informé du résultat du contrôle après la visite. 

   

Faut-il introduire un recours à chaque réduction? 

Non. Le recours n’est pas obligatoire, mais il est fortement recommandé. 

Une demande de soins est toujours introduite après réflexion ; elle était donc, selon vous, justifiée. Elle peut dès lors être défendue. 

Vous avez toujours deux possibilités : 

• Si vous acceptez la réduction, vous ne devez pas introduire de recours.
• Si vous n’êtes pas d’accord avec l’évaluation de l’infirmier(ère) contrôleur(se), vous pouvez introduire un recours. 

Comment rédiger un recours? 

Un recours solide commence avant toute éventuelle réduction, à savoir par : 

• Une tenue de dossier correcte, régulière et objective ;
• Un plan de soins motivant clairement le score KATZ

Importance d’une bonne documentation 

• Assurez une documentation cohérente et détaillée.
• Pour les patients au forfait, consignez au minimum une évaluation du score KATZ toutes les deux semaines dans le dossier. 

Plus votre dossier est complet et concret, plus votre recours sera solide. 

Comment rédiger un recours? 

Un recours solide commence avant toute éventuelle réduction, à savoir par : 

• Une tenue de dossier correcte, régulière et objective ;
• Un plan de soins motivant clairement le score KATZ. 

Exemple: Toilette (lavage) 

• Partie supérieure du corps: aide partielle
• Partie inférieure du corps: aide complète 

L’échelle KATZ distingue la partie supérieure et la partie inférieure du corps. Cette distinction doit donc apparaître explicitement dans votre dossier et dans votre recours. 

L’intensité de l’aide est également essentielle. Mentionnez: 

• Le type d’aide nécessaire;
• Pourquoi cette aide est indispensable (par exemple : limitation motrice, troubles de l’équilibre, troubles cognitifs). 

Soutien du médecin traitant 

Une lettre motivée du médecin généraliste jointe au recours est indispensable. 

• Demandez au médecin de mentionner explicitement les différents items du score KATZ.
• Le cas échéant, travaillez avec un modèle comme fil conducteur pour le médecin. 

Vous pouvez trouver un modèle, tant pour une lettre de recours que pour une lettre d’accompagnement du médecin, via « Mon dossier » ou « Le portail client ».

Comment transmettre le recours à la mutualité? 

• Le recours doit être signé et mentionner votre numéro d’agrément INAMI ainsi que votre adresse e-mail.
• Il doit être introduit dans les 10 jours calendrier suivant la réception de la notification de réduction.
• L’envoi se fait par courrier recommandé à la mutualité concernée.

Il est également conseillé d’envoyer tous les documents par e-mail et de les conserver sous format numérique. 

Quand recevez-vous une décision? 

La mutualité vise à communiquer une décision via MyCarenet dans les 25 jours calendrier suivant la réception du recours. En pratique, nous constatons que ce délai n’est pas toujours respecté. 

Conséquences de la décision 

Recours accepté 

• Vous pouvez poursuivre les soins selon le score KATZ initial.
• Continuez à assurer une documentation précise et régulière. 

Recours partiellement ou non accepté 

Exemple: forfait A réduit à T2 

Situation 1: recours rejeté 

• Tous les soins dispensés à partir de 90 jours calendrier avant le premier message MyCarenet de réduction doivent être facturés selon le nouveau score KATZ.
• Le montant indûment perçu doit être remboursé à la mutualité.
• Le ticket modérateur éventuellement facturé durant cette période doit être remboursé au patient.
• Le nouveau score reste applicable pendant 90 jours calendrier après le premier message. 

Une nouvelle évaluation n’est possible qu’en cas de modification significative de la situation ayant un impact sur la dépendance (ex. chute, hospitalisation, aggravation soudaine et sévère). 
Attention : cette réévaluation nécessite l’introduction d’un nouveau recours qui devra également être approuvé. 

Situation 2: recours partiellement accepté 

Exemple: le forfait A n’est pas maintenu, mais la mutualité accepte T7 au lieu de T2. 

• Les mêmes règles que dans la situation 1 s’appliquent, mais selon le score T7.
• Tous les soins durant la période de 90 jours calendrier avant et après la décision doivent être facturés selon T7.
• Les remboursements éventuels à la mutualité et au patient restent d’application. 

Les pratiques affiliées au service agréé de Connectgroep doivent toujours transmettre la décision. Ce n’est qu’ainsi que nous pouvons organiser correctement la facturation et éviter autant que possible des récupérations ultérieures.